2. artikkeli

Teksti pohjautuu Gergovin ym. Psykoosiriskissä olevien nuorten ja nuorten psykoottisten häiriöiden psykoterapeuttiset hoitomuodot -artikkeliin (2015).

Psykoosit

Psykoosi on mielen häiriö, jossa realiteettitestaus pettää. Psykoosista kärsivän henkilön on siis vaikeaa erottaa toisistaan mielensisäinen maailma ja ulkoinen todellisuus. Psykoosin ydinoireet jaetaan positiivisiin ja negatiivisiin oireisiin. Näiden lisäksi voi esiintyä kognitiivisia puutostiloja, ahdistusta, masennusta ja muita yleisiä oireita.

Positiiviset oireet aistiharhat (etenkin kuulo- ja näköharhat) harhaluulot (vainoharhaisuus, suuruuskuvitelmat) epäselvä puhe, oudot assosiaatiot katatoninen käytös, stupor, oudot liikkeet

Negatiiviset oireet tunnekokemusten latistuminen puheen köyhtyminen anhedonia sulkeutuminen ja eristäytyminen

Nuorten psykoottisiin häiriöihin kuuluu mm. psykoottistasoinen masennus, skitsofrenia, lyhytkestoinen psykoosi sekä päihdepsykoosit. Skitsofrenia syntyy usein stressi-haavoittuvuusmallin mukaan eli perimän ja ympäristön yhteisvaikutuksesta perimältään alttiilla henkilöllä psyykkisesti kuormittavien tekijöiden seurauksena. Skitsofreniasta kärsivällä esiintyy mm. ajatushäiriöitä, epäluuloisuutta, aistiharhoja ja motorisia häiriöitä.

Lisääntyneeseen psykoosiriskiin viittaavia oireita esiintyy etenkin 14-18-vuotiailla nuorilla, ja muutenkin psykoottisten häiriöiden esiintyvyys on nuoruudessa yleisempää kuin lapsuusiässä. Psykoosiriskin kuvaamiseen käytetään yleisimmin UHR-määritelmää (Ultra High Risk) sekä 15-30 vuoden ikää, joka on korkein riski-ikä. UHR:n mukaan potilas kuuluu korkean riskin ryhmään, jos hänellä esiintyy psyykkisten ongelmien lisäksi ainakin yksi seuraavista:

1. perinnöllinen alttius, skitsotypaalinen persoonallisuushäiriö, toimintakyvyn selkeä heikkeneminen
2. lieviä positiivisia oireita viimeisen vuoden aikana
3. lyhytkestoisia, ohimeneviä psykoositiloja.

UHR-ryhmään kuuluvista potilaista vain alle 40% lopulta sairastuu psykoosiin, joten riskioireiden diagnosointi on haastavaa ja varmistuu usein vasta ajan ja seurannan myötä. Väestötasolla psykoosin esiintyvyys on noin 1-3%, ja eräässä syntymäkohortissa 12-20-vuotiailla psykoosien kumulatiivinen esiintyvyys oli 0,45%.

Psykoosin ensioireet voidaan jakaa alkuvaiheeseen, jossa ilmenee outoja kokemuksia ajattelussa, havainnoissa tai motoriikassa sekä välittömään riskivaiheeseen, johon liittyy lieviä positiivisia oireita ja ohimeneviä, lyhytkestoisia psykoositiloja. Spesifien oireiden lisäksi esiintyy epäspesifejä oireita (mm. fyysinen oireilu, mielialahäiriöt), joita voi olla vaikeaa erottaa normaaleista murrosikään kuuluvista muutoksista. Hoitoon hakeudutaan usein jo ennakko-oireiden aikana, ja psykoosiriskin varhainen tunnistaminen onkin tärkeää, sillä ajoissa aloitetulla hoidolla voidaan ehkäistä tai ainakin viivästyttää psykoosin puhkeamista.

Psykoosin riskioireiden hoidossa käytetään monimuotoisia menetelmiä, ja mitä nuoremmasta potilaasta ja vaikeammista oireista on kyse, sitä enemmän korostuu perheen tai läheisten hoidossa mukana olo. Oireita hoidetaan psyykenlääkkeillä ja psykososiaalisilla hoidoilla, joskaan rutiininomaisen lääkityksen aloittamista ei psykoosin riskioireista kärsiville suositella. Lisäksi psykoedukaatio on keskeisessä roolissa paranemisprosessin aikana.

Psykoterapiat ja psykoterapeuttiset hoitomuodot

Kognitiivinen psykoterapia

...keskittyy tutkimaan epätarkoituksenmukaisia ajattelutapoja ja niiden yhteyksiä ongelmallisiin tunteisiin, kokemuksiin ja toimintatapoihin.

Morrison ym. vertasi kognitiivista psykoterapiaa seurantaan. KT-ryhmällä psykooseja esiintyi harvemmin 6kk hoidon päättymisestä (6% vs. 26%), positiiviset oireet lievittyivät enemmän ja antipsykoottista lääkitystä määrättiin vähemmän. Kolmen vuoden seurannassa erot tasoittuivat, mutta KT-ryhmälle oltiin edelleen määrätty vähemmän antipsykoottista lääkitystä. 

Morrison ym. tutki uudelleen hieman laajemmassa tutkimuksessa kognitiivisen psykoterapian ja seurantahoidon  vaikutuksia. Eroja psykoosiin sairastuvuudessa ei havaittu (6,9% vs. 9,0%), mutta kognitiivinen psykoterapia vähensi selkeästi oireiden intensiteettiä ja frekvenssiä. Terapialla ei ollut vaikutusta ahdistus- ja depressio-oireisiin eikä elämänlaatuun. Tulos säilyi kahden vuoden seurannassa. 

Yung ym. vertasi kognitiivista psykoterapiaa supportiiviseen terapiaan. KT-ryhmän potilaista osa sai risperidonia ja osa lumelääkettä, verrokit pelkästään lumelääkettä. Eroja psykoosiin sairastuvuudessa ei havaittu (4,7% vs. 9,1% vs. 7,1%).

Kognitiivinen käyttäytymisterapia

...keskittyy tarkastelemaan, kuinka potilas ajattelee ja toimii ratkaistakseen ongelmia.

McGorryn ym. tutkimuksessa verrattiin kognitiivista käyttäytymisterapiaa supportiiviseen terapiaan. KKT-ryhmän potilaat saivat lisäksi risperidonia. Havaittiin, että KKT-ryhmällä psykoosiin sairastumisen riski pieneni (10% vs. 36%), mutta ero tasoittui vuoden seurannassa. Lääkityksen käytöllä ei ollut vaikutusta tuloksiin. Phillipsin ym. seurantatutkimuksessa myöskään kolmen ja neljän vuoden seurantatutkimuksissa ei havaittu eroja sairastavuudessa. 

Addington ym. vertasi niin ikään kognitiivista käyttäytymisterapiaa supportiiviseen terapiaan. Ainoastaan verrokkiryhmän jäsenet sairastuivat psykoosiin (0% vs. 12,5%), mutta ero ei ollut merkitsevä. Molemmilla ryhmillä positiiviset oireet sekä masennus- ja ahdistusoireet vähenivät, mutta sen sijaan negatiivisten oireiden vähenemisessä tai toimintakyvyn parantumisessa ei havaittu muutosta kummallakaan ryhmällä. Tulos säilyi vuoden seurannassa. 

Marshall ym. teki tutkimuksen, jossa tutkittiin kognitiivisen käyttäytymisterapian, supportiivisen terapian sekä persoonallisuuden piirteiden vaikutuksia oireiden lievittymiseen. Tutkimusta varten terapiamuodot yhdistettiin. Havaittiin, että terapialla oli merkittävä vaikutus psykoottisten oireiden lieventymiseen, jota tapahtui etenkin ensimmäisen puolen vuoden aikana. Persoonallisuuden piirteillä ei havaittu olevan vaikutusta. Tulos säilyi vuoden seurannassa. 

Linszen ym. vertasi perhekeskeistä kognitiivista käyttäytymisterapiaa tavanomaiseen psykooseihin erikoistuneen hoitoryhmän tarjoamaan yksilöhoitoon. Relapsien ilmenemisessä ei havaittu eroja, ja tulokset säilyivät vuoden ja viiden vuoden seurannoissa. Tutkimuksen puutteet heikentävät sen luotettavuutta.

PMFG (Psychoeducational Multi Family Group)

...on psykoedukaatioon pohjautuva perhekeskeinen hoitomuoto, jossa noin viiden perheen ryhmissä pyritään kehittämään sosiaalisia, kommunikaatio- ja ongelmanratkaisutaitoja sekä perheen keinoja selviytyä oireiluista.

O'Brien ym. tutki PMFG:n vaikutuksia psykoosiriskissä olevien nuorten hoidossa. Havaittiin, että potilaiden positiiviset ja yleiset oireet lievittyivät, yleinen ja opiskeluun liittyvä toimintakyky parani, yksilöhoitoon sitouduttiin enemmän, sairaalahoidon tarve väheni ja perheen vuorovaikutuksessa tapahtui muutoksia. Tutkimustulokset eivät ole merkitseviä pienen otoskoon (n=16) takia.

ACE (Active Cognitive Therapy for Early Psychosis)

...on kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjaava hoitomuoto, joka keskittyy etenkin varhaisen psykoosin hoitoon. ACE voidaan toteuttaa myös esimerkiksi potilaan kotona.

Jackson ym. vertasi ACE-hoitoa befriendingiin eli aktiiviseen keskusteluun neutraaleista aiheista. Molemmilla hoitoryhmillä oireet lievittyivät ja toimintakyky parani, joskin ACE-ryhmän toimintakyky oli hoidon keskivaiheilla parantunut enemmän. Ero säilyi hoidon loppuun saakka, mutta tasoittui vuoden seurannassa. Lisäksi vuoden seurannassa ei havaittu eroja sairaalahoitojen määrässä. Molemmilla ryhmillä oli käytössä neuroleptit.

RPT (Relapse Prevention Therapy)

...eli psykoosirelapsien ehkäisyyn kehitetty terapia sisältää sekä yksilöllistä että perhekeskeistä kognitiivista käyttäytymisterapiaa. Yksilöterapia on viisivaiheinen, ja näissä vaiheissa keskitytään lisäämään tietoutta relapsiriskistä, opitaan tunnistamaan varhaisia varoitusmerkkejä ja laaditaan toimintasuunnitelma relapsien varalle. Perhekeskeisessä terapiassa käsitellään lisäksi mm. perheen selviytymiskeinoja.

Gleeson ym. vertasi RPT:tä tavanomaiseen hoitoon ja havaitsi, että RPT-ryhmällä psykoosirelapsit ilmenivät myöhemmin ja harvemmin kuin verrokkiryhmällä (5,3% vs. 21,8%) . Molemmilla ryhmillä lääkityksen käyttö väheni. Ero säilyi vuoden seurannassa, mutta tasoittui 1,5 vuoden seurannassa. 2,5 vuoden seurannassa verrokkiryhmän negatiiviset oireet olivat lievittyneet ja heidän toimintakykynsä oli parantunut enemmän, mutta ero ei ollut merkitsevä kun lääkkeiden vaikutus kontrolloitiin.

HYPE (Helping Young People Early)

...on perheterapeuttisia elementtejä sisältävä, kognitiivis-analyyttiseen psykoterapiaan pohjautuva hoitomuoto. Se yhdistelee sekä ensipsykoosin että epävakaan persoonallisuushäiriön varhaisia interventioita. HYPEssä potilaan läheiset otetaan aktiivisesti kuntoutukseen mukaan, heille tarjotaan psykoedukaatiota ja heille esitellään yhdessä potilaan kanssa laadittu kuvaus tämän vaikeuksista.

Gleeson ym. vertasi HYPEä tavanomaiseen hoitoon. Hoitoryhmän potilailla esiintyi vähemmän psykoottisia oireita, anhedoniaa, masennusta ja ärtymystä. Lisäksi hoito ennusti parempaa lääkehoitoon sitoutumista ja parempaa toimintakykyä. Kuitenkin HYPE-potilailla ilmeni enemmän päihteiden väärinkäyttöä. Tutkimustulos ei ollut merkitsevä pienen otoskoon (n=16) takia. Tulos säilyi puolen vuoden seurannassa.

CRT (Cognitive Remediation Therapy)

...eli kognitiivinen remediaatio on kuntoutukseen pohjautuva hoitomuoto, jossa spesifien harjoitteiden avulla potilas oppii tuntemaan ja tiedostamaan omia kognitiivisia prosessejaan ja näiden ongelmia sekä soveltamaan oppejaan arjessa.

Ueland ym. vertasi kognitiivista remediaatioterapiaa psykoedukaatioon. CR-terapia sisälsi mm. kognitiivista erottelua sekä tarkkaavuuden, muistin ja sosiaalisen havaitsemisen harjoittelua. CRT-ryhmällä kognitiiviset kyvyt ja toimintakyky koheni enemmän kuin psykoedukaatiota saaneilla, mutta tutkimustulos ei ollut merkitsevä pienen otoskoon (n=26) takia. 80% tutkittavista sai samanaikaisesti antipsykoottista lääkitystä, jonka vaikutuksia ei kontrolloitu. Tulos säilyi vuoden seurannassa. 

Wykes ym. vertasi kognitiivista remediaatioterapiaa tavanomaiseen hoitoon. Terapia sisälsi monimutkaista suunnittelua sekä muistin ja ongelmanratkaisutaitojen harjoittelua. Terapiaryhmällä kognitiivinen joustavuus lisääntyi, mikä ennusti myös oireiden lievittymistä ja toimintakyvyn parantumista. Hoidolla oli vaikutusta myös yleisiin kognitiivisiin kykyihin, mutta ero ei ollut merkitsevä. Tulos säilyi kuuden kuukauden seurannassa.

Tutkimusten mukaan psykoosiriskissä olevat nuoret saattavat hyötyä kognitiivisesta psykoterapiasta ja kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta, ja psykoottisista häiriöistä kärsivät nuoret puolestaan kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjaavista hoitomuodoista (ACE, RPT), kognitiivis-analyyttiseen psykoterapiaan pohjaavista hoitomuodoista (HYPE) sekä kognitiivisesta remediaatioterapiasta. Perheterapeuttisten elementtien yhdistämisestä tavanomaiseen hoitoon on ristiriitaista näyttöä psykoosirelapsien ehkäisyssä. Kuitenkin perhesuhteiden parantamisen vaikutuksista sairastumisen ehkäisemiseen on hiljattain julkaistu positiivista näyttöä.

Psykoosiriskissä oleville tulisi tarjota yli kuuden kuukauden mittaisia hoitojaksoja. Lisäksi Euroopan psykiatriyhdistyksen mukaan hoidon tulisi olla vaiheittaista ja se tulisi suhteuttaa oireiden vakavuuteen. Psykoosin ehkäisyn lisäksi tulisi hoitaa psyykkisiä ongelmia ja toiminnallisia puutosoireita. Psyykkisistä  häiriöistä kärsiville nuorille psykososiaalisia hoitoja suositellaan lääkehoidon rinnalle.