4. artikkeli

Teksti pohjautuu Aulankosken artikkeliin Miten kehittää psykoterapioita? (2011).

Psykoterapioiden kehittäminen on aiemmin keskittynyt psykologisiin teorioihin perustuvien psykoterapiamallien tuottamiseen, yhteisten tekijöiden jäljittämiseen sekä terapioiden integraatioon. Aulankoski tuo artikkelissaan esille neljä uutta ja kenties soveltuvampaa tapaa kehittää psykoterapioita: terapioiden filosofisen itseymmärryksen lisäämisen, terapioiden mieltämisen suunnittelutieteeksi, terapioiden pragmatistisen kehittämisen ja keskustelun terapioiden päämääristä, arvoista ja ideologioista.

Psykologiset teoriat psykoterapiamallien kehittämisen pohjana

Psykoterapioiden juuret ulottuvat uskontojen perinteisiin, mutta nykyisenkaltaisen tieteelliseen teorisointiin liittyvän keskusteluavun katsotaan alkaneen Freudin psykoanalyysista 1900-luvun vaihteessa. Freudin deterministinen ihmiskuva kirvoitti myös paljon kritiikkiä, jonka pohjalta syntyi mm. Rogersin asiakaskeskeinen terapia. Lisäksi psykoanalyyttisen teoretisoinnin rinnalla vaikutti Watsonin behavioraalinen suuntaus, joka puolestaan toimi sysäyksenä subjektiivista kokemusmaailmaa korostavalle eksistentiaalis-fenomenologiselle lähestymistavalle.

Psykoanalyysi, behaviorismi ja eksistentiaalis-humanistiset mallit muodostivat psykoterapioiden kolme valtavirtaa aina 1970-luvulle asti, jolloin kognitiivisen vallankumouksen myötä niiden rinnalle kehittyi kognitiivisia terapioita. 1990-luvulla terapioita laskettiin olevan noin 400 ja 2000-luvun puolivälissä jopa yli tuhat, joten erilaisten terapiasuuntausten kehittyminen on ollut räjähdysmäistä. Nykyisiä uusia terapiasuuntauksia ovat olleet sosiaaliseen konstruktionismiin pohjautuvat terapiat, kuten ratkaisukeskeinen terapia ja narratiivinen terapia.

Tuloksellisuustutkimukset 1950-luvulta alkaen ovat osoittaneet, ettei tutkittujen terapiasuuntausten välillä ole merkittäviä eroja tuloksellisuudessa. Koska psykoterapiat ankkuroituvat psykologisiin teorioihin tai sosiaaliseen konstruktionismiin, ovat tutkimustulokset osoitus siitä, etteivät terapioiden eksplisiittiset teoriat tavoita terapiaa tarpeeksi hyvin. Terapia itsessään ei siis ole psykologinen, vaan sosiaalipsykologinen ilmiö. Psykoterapiat ovat kuitenkin yleisesti ottaen hyödyllisiä ja eri suuntausten taustateoriat ainakin jossain määrin päteviä.

Orlinsky ym. ovat tutkimusparadigmassaan käsitteelistäneet terapian vuorovaikutusakteista muodostuvaksi toimintasysteemiksi, ja siinä terapiaprosenssin aspekteja peilataan terapian tuloksellisuuteen. Terapiaprosessi koostuu teknisistä, organisatorisista, inter- ja intrapersoonallisista, kliinisistä sekä ajallisista osista, ja lisäksi muutosprosessi ja hoitoprosessi erotellaan toisistaan.

Tutkimuksien perusteella terapioiden tuloksellisuuteen vaikuttavat tekniikkaan sekä asiakkaan ja terapeutin väliseen vuorovaikutukseen liittyvät tekijät, ja suurin painoarvo on asiakkaan elämänolosuhteilla, odotuksilla hoidosta sekä vuorovaikutuksen laadulla. Nämä seikat vaikuttavat luultavasti aina keskusteluapuun perustuvassa kuntoutuksessa, joten sellaisen terapiakäytännön luominen, jossa tuloksellisuuteen vaikuttavat tekijät olisivat ratkaisevasti erilaisia kuin jo olemassa olevat, tulisi olemaan epätodennäköistä.

Yhteisten tekijöiden jäljittäminen

Rosenzweigin mukaan kaikissa terapioissa vaikuttavat samankaltaiset muutosprosessit huolimatta niiden tekniikoiden ja teorioiden eroista (1930-luku). Kyseisenlaiset yhteiset tekijät ovat kuitenkin varsin abstrakteja eikä sinällään sopivia käytännön työhön soveltamiseen.

Grencavage ja Norcross jakavat yhteiset tekijät asiakkaaseen liittyviin tekijöihin, terapeuttiin liittyviin tekijöihin, hoitometodeihin sekä muutosprosesseihin. Lisäksi heidän mukaansa kaikissa terapioissa erottuu järjestyksessä kolme vaihetta: ensin supportiiviset tekijät, sitten oppimista edistävät tekijät ja lopuksi toimintaan kannustavat tekijät.

Lambert puolestaan jakaa terapioissa vaikuttavat yhteiset tekijät asiakkaaseen ja ekstraterapeuttisiin tekijöihin (40%), suhteen laatuun liittyviin tekijöihin (30%), placebovaikutukseen, toivoon ja odotuksiin liittyviin tekijöihin (15%) sekä käytettyihin tekniikoihin ja malliin liittyviin tekijöihin (15%).

Terapioiden integraatio

Terapioiden integraation juuret ovat niin ikään 1930-luvulla, jolloin muuan French ehdotti yhdistettävän klassisen ehdollistumisen periaatteita psykoanalyysiin. Terapioiden integraatio tapahtuu pääsääntöisesti kolmen näkökulman kautta.

• Teknisessä eklektismissä yhdistellään kliinisiä strategioita ja tekniikoita.
• Teoreettisessa integraatiossa yhdistellään aspekteja erilaisista teorioista ja niiden käsityksistä mm. persoonallisuudesta, psykopatologiasta sekä muutoksesta.
• Edellä mainittujen johdannaisena on syntynyt assimilatiivinen integraatio, jossa yhdistellään interventioita muista malleista (käytetyin menetelmä).

Psykoterapioiden filosofinen itseymmärrys

Psykoterapioiden filosofisia sitoumuksia on tutkittu melko paljon: on käsitelty teorioiden näkemyksiä niin terveydestä, sairaudesta kuin tiedostakin. Psykoterapiat voidaan nähkä sekä ontologisena että epistemologisena ilmiönä, ja Rauhala on tematisoinut psykoterapioita merkityssuhteiden näkökulmasta. Teoretisoinnin alkuaikoina suosittua oli logiikka, että oikea tapa auttaa kumpuaa oikeasta psykologisesta teoriasta (vrt. Freud ja hypnoosi). Kuitenkin nykyään tuloksellisuustutkimusten pohjalta tiedetään, ettei näin ole.

Psykoterapioita koskeava filosofinen, fenomenologinen analyysi tarjoaisi psykoterapioille asianmukaisemman (adekvaatimman) käsitteistön keskustelun tueksi ja syventäisi terapioista, niissä vaikuttavista tekijöistä ja terapioiden eroista vallitsevaa ymmärrystä. Tutkimuksen tukena käytettävien peruskysymysten tulisi määrittyä pragmatistisesti.

Psykoterapioiden mieltäminen suunnittelutieteeksi

Koska perustutkimuksen ja soveltavan tutkimuksen välille tehtävä ero on käytännössä vaikeaa, on Niiniluodon mukaan kiinnostavampaa luokitella tieteitä sen mukaan, minkälaista tietoa niissä tavoitellaan. Hän jakaa tieteet deksriptiiviseen tieteeseen, jossa tarkoituksena on kuvailla maailmaa mahdollisimman totuudenmukaisesti, ja suunnittelutieteeseen, jossa tarkastellaan ihmisen päämäärätietoista toimintaa ja pyritään kertomaan, miten ihmisen tulisi toimia jotta tavoitteet saavutettaisiin.

Psykoterapiat ovat luonteeltaan päämäärätietoista toimintaa ja näin ollen suunnittelutiedettä. Suunnittelutieteessä tiedon muoto on normeja, mutta koska terapioissa kohdataan ihminen laaja-alaisesti, normien laatiminen on haastavaa. Normiston luomisen voidaan kuitenkin nähdä olevan ideaalinen tavoite, kun psykoterapioita lähdetään kehittämään suunnittelutieteeksi. Pohdittaessa psykoterapian luonnetta suunnittelutieteenä voidaan kohdata väite, jonka mukaan ainoastaan noviisit seuraavat normeja ja asiantuntijat toimivat intuitiivisella taidolla (Dreyfus). Koska suunnittelutiede liittyy keskeisesti taitoihin, joita on Niiniluodon mukaan kyvyt, tehokkuus ja taitavuus, voidaan taitojen suhde edellä mainittuihin normeihin nähdä Aulankosken mukaan siinä, että ammattilainen kuitenkin toimii normien mukaan, tietäen tai tietämättään. Ammattitaitoa olisi siis tiedostaa normit ja pukea ne sanoiksi.

Tutkimuksissa on havaittu, että terapiasuuntauksesta riippumatta toiset terapeutit ovat tuloksekkaampia kuin toiset. Ikä, sukupuoli, etninen tausta tai persoonallisuuden piirteet eivät juurikaan selitä tuloksia. Koulutuksella ja sitä enemmän kokemuksella on hieman enemmän merkitystä, mutta terapiaa voidaan kuitenkin tavallaan pitää taitolajina. Luborskyn ym. tutkimuksessa paremmat terapeutit heikommista erotti kolme tekijää: 1) terapeutin kyvyt, sopeutuvuus ja halu auttaa, 2) hoidon puhtaus ja 3) asiakkaan ja terapeutin välisen vuorovaikutussuhteen laatu. Lisäksi tutkimuksissa on havaittu terapeutin osallistumisen zen-meditaatioon parantavan terapian tuloksellisuutta. On siis tärkeää, että terapeutilla on kokemusta, motivaatiota ja halua auttaa, jotta annettu terapia voisi olla tuloksellista.

Psykoterapioiden pragmatistinen kehittäminen

Totuuden korrespondenssiteorian mukaan totuus määräytyy lauseen ja sitä kuvaavan maailman vastaavuutena. Totuuden voidaan kuitenkin katsoa hahmottuvan myös päämäärien kautta, johon liittyy myös teorian ja käytännön yhteyttä korostava pragmatismi.

Käytännön psykologian voidaan katsoa jäsentyneen postmodernin neopragmatistisen epistemologian mukaisesti (Polkinghorne). Sen mukaan 1) ei ole olemassa teoriaa, johon totuutta kuvaavat väitteet nojaisivat, 2) tieto muodostuu ymmärryksestä, 3) tieto rakentuu kognitiivisten mallien ja ympäristön vuorovaikutuksesta ja 4) tiedon pätevyys testataan sen käyttökelpoisuudella.

Käytännössä terapioiden pragmatistinen kehittäminen näkyisi toimivuuden elementtien integrointina (vrt. assimilatiivinen integraatio). Lisäksi kliinistä työtä voitaneen toteuttaa pragmatistisesti peilaamalla toimintaa ensisijaisesti asiakkaassa tapahtuviin muutoksiin ja hänen reaktioihinsa. Hubblen ja Millerin tuloksellisuustietoinen terapia on käytännön esimerkki pragmatistisesta työotteesta: sen keskeinen ajatus pohjautuu tietoon siitä, että asiakkaaseen liittyvät tekijät ja asiakkaan arvio yhteistyön laadusta vaikuttavat keskeisesti terapiaan sitoutumiseen ja siten terapiaprosessin lopputulokseen. Lisäksi asiakkaalta saatu palaute parantaa terapian tuloksellisuutta, joka toimisikin yksinkertaisena keinona kehittää terapioita.

Keskustelu terapioiden päämääristä, arvoista ja ideologioista

Terapioiden ideaaliset päämäärät hahmottuvat niissä käytettyjen teoreettisten viitekehysten mukaan. Kuitenkin todelliset päämäärät ja tosiasialliset vaikutukset voivat poiketa hyvinkin paljon näistä ideaalisista saavutuksista. Käsitteellisten ääripäiden voidaan katsoa muodostuvan medikaalisesta mallista ja eksistentiaalisesta filosofiasta tai positiivisesta psykologiasta (vrt. oireiden helpottuminen tai olemisen potentiaalien avartuminen). 

Terapeutin ja asiakkaan välinen yhteistyö on keskeinen näkökulma tavoitteiden tarkastelussa. Tavoitteiden formuloinnilla sekä asiakkaan ja terapeutin samankaltaisilla käsityksillä terapian tavoitteista näyttäisi olevan keskeinen vaikutus terapiaprosessiin. Lisäksi terapioiden tavoitteet liittyvät aina arvoihin ja ideologioihin, jotka aiheuttavat jännitteitä psykologiseen auttamistyöhön. Tällaisia jännitteitä ovat esimerkiksi autoritaarisuuden ja autonomian välinen jännite sekä muutoksen ja staattisuuden välinen jännite. Auttamistyöhön liittyy myös aina eräänlainen dilemma, sillä terapiat pyrkivät yleensä vahvistamaan asiakkaan autonomiaa asiantuntijan tuen avulla. Tämä dilemma aiheuttaa jännitteen kaikkiin terapioihin, ja se kuitenkin ratkaistaan aina jompaa kumpaa ideologista ääripäätä noudattaen.

Usein psykoterapioiden keskeiseksi tavoitteeksi mielletään pysyvän muutoksen aikaansaaminen. Voidaan kuitenkin pohtia, onko tämä tavoite itsetarkoitus. Jos ihminen nähdään postmodernin näkökulman ehdottamalla tavalla vaihtuvissa diskursseissa positioissa todellistuvaksi, ei terapiankaan välttämättä tarvitsisi tähdätä pysyvään muutokseen, vaan se voisi toimia eräänlaisena keitaana, jossa aika ajoin käydään tankkaamassa hyvinvointia ja tukea. Aulankoski toteaa, että kun psykoterapioita lähdetään kehittämään pragmatistisesti, tulisi jo olemassa olevat terapiat nähdä valmiina kehityspohjana. Pragmatistisessa toiminnan laadun parannuksessa olisikin kyse nimenomaan toimivuuden elementtien lisäämisestä ja vahvistamisesta, vähemmän toimivien elementtien karsimisesta sekä taustateorioiden muokkamisesta paremmin työtä kohtaaviksi. Enää ei siis tarvitsisi luoda mitään uutta, vaan kehittää jo olemassa olevaa.