5. artikkeli

Teksti pohjautuu Nukarin ym. artikkeliin Neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuus (2012).

Artikkelissa neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuutta koskeneet tutkimukset ovat lähestyneet aihetta kahdesta näkökulmasta: oirekuvalähtöisesti ja diagnoosiryhmän mukaisesti. Aivovammojen ja AVH:n osalta tuloksia käsitellään oirekuvalähtöisesti, sillä niissä kuntoutetaan samoja oireita. MS-taudin sekä Alzheimerin taudin ja MCI:n osalta tuloksia käsitellään puolestaan diagnoosiryhmiä tarkastellen.

Vaikuttavuuden tasot ovat "vaikuttaa selvästi", "vaikuttaa" ja "voi vaikuttaa". Ylimmässä vaikuttavuuden tasossa tutkimusnäyttöä löytyy useista korkeatasoisista tutkimuksista, kun taas alimmassa vaikuttavuuden tasossa näyttöä löytyy vain yksittäisistä tutkimuksista tai hieman matalampitasoisista tutkimuksista.

Neuropsykologisiin oirekuviin liittyy oiretiedostuksen, vireyden ja jaksavuuden ongelmia, joiden kuntoutuksella on vaikutusta neuropsykologisen kuntoutuksen tuloksellisuuteen. Neuropsykologijohtoisilla moniammatillisilla ohjelmilla on vaikuttavuutta aivovammapotilaiden työkyvyn kohenemiseen sekä muistisuoriutumisten, tarkkaavaisuuden ja toiminnanohjauksen paranemiseen, ja lisäksi intensiiviset tarpeen mukaan kohdennetut ohjelmat ovat vaikuttavia työ- ja toimintakyvyn kannalta keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa. Psykoedukaatio on hyödyllistä etenkin lievien aivovammojen kuntoutuksessa, sillä erään tutkimuksen mukaan annettu psykoedukaatio vähensi seurannassa ilmaantuvia oireita. Psykoedukaatiota erillisenä interventiona ei kuitenkaan ole juurikaan tutkittu, vaan usein psykoedukaatio on osa neuropsykologista kuntoutusta.

RAJAUTUNEET NEUROPSYKOLOGISET OIREKUVAT

Rajautuneet eli lokalisoituvat oireenkuvat ovat tavallisia etenkin AVH-potilailla. Aivovammapotilailla rajautuneita oirekuvia, ja niistä etenkin kielellisiä vaikeuksia, esiintyy lähinnä paikallisissa aivoruhjeissa. Rajautuneiden oirekuvien kuntoutus jaetaan artikkelissa visuospatiaalisten toimintojen, kielellisten vaikeuksien sekä apraksioiden kuntoutukseen.

Visuospatiaalisten toimintojen kuntoutus:

Bowenin ym. katsauksen mukaan etsintäharjoittelu ja oireen epäsuora aktivoiminen vähensivät selvästi kognitiivisia oireita AVH-potilailla. Ciceronen ym. katsauksen perusteella etsintäharjoittelu on erityisen tuloksellista silloin, kun se on intensiivistä ja siihen liitetään visuospatiaalista analyysiä sisältävää harjoittelua sekä palautteen antamista. Tällöin tapahtui selvää vähenemistä AVH:n jälkeisessä neglect-oireissa.

! Tulokset paranevat silloin, kun subakuutin ja kroonisen vaiheen kuntoutuksessa strategiaharjoitteluun ja oireen suoraan aktivointiin liitetään palautteen anto.

Kielellisten toimintojen kuntoutus:

Ciceronen ym. katsauksen mukaan ryhmämuotoinen, tietokonepohjainen kuntoutus ja spesifit interventiot vähentävät selvästi sosiaalisen kommunikaation vaikeuksia aivovammapotilailla. Lisäksi ryhmämuotoinen kuntoutus ja esimerkiksi luetun ymmärtämiseen kohdennettu kuntoutus voi vähentää kyseisiä vaikeuksia sekä AVH- että aivovammapotilailla.

Kellyn ym. katsauksen perusteella kuntoutuksen intensiteetti vaikuttaa selvästi kuntoutuksesta saatavaan hyötyyn. Intensiteetti tulee kuitenkin suhteuttaa potilaan kuntoon ja jaksamiseen, eli lause "mitä intensiivisempi kuntoutus, sen paremmat tulokset" ei tässä kohden päde. Kuntoutuksesta on hyötyä AVH-potilaiden afasiaoireiden hoidossa.

! Kuntoutukset sisältävät videoiden pohjalta annettua palautetta, tietokonepohjaista kuntoutusta sekä ryhmäkuntoutusta. 

Apraksioiden kuntoutus:

Liikkeiden ja liikesarjojen tahdonalaisen suorittamisen vaikeuden eli apraksian kuntoutuksessa voi Ciceronen ym. katsauksen mukaan olla hyötyä etenkin spesifien liikkeiden harjoittamisesta. Westin ym. mukaan strategiaharjoittelu sekä käsien liikkeiden ja objektien käytön harjoittelu voi vähentää AVH-potilaiden päivittäistoimintojen vaikeuksia. Cappan ym. katsauksen mukaan erityisesti kompensatoristen strategioiden harjoittamisesta vaikuttaisi olevan hyötyä. Lisäksi kuntoutuksen tulisi painottua spesifien liikkeiden harjoittelemiseen normaalielämän haasteita vastaavassa kontekstissa.

HAJAANTUNEET NEUROPSYKOLOGISET OIREKUVAT

Hajautuneet eli diffuusit oirekuvat ovat yleisiä suljetuissa aivovammoissa. Diffuusien oirekuvien kuntoutus jaetaan artikkelissa toiminnanohjauksen, tarkkaavaisuuden säätelyn sekä muistitoimintojen kuntoutukseen.

Toiminnanohjauksen kuntoutus:

Ciceronen ym. katsauksen perusteella metakognitiivinen strategiaharjoittelu, joka sisältää mm. ongelmanratkaisutaitojen ja tavoitteellisen toiminnan säätelyn, toiminnanohjaamisen ja emotionaalisen itsesäätelyn vahvistamista, vähentää selvästi toiminnanohjaushäiriöitä aivovammapotilailla.

! Strategiaharjoittelu edesauttaa selvästi myös tarkkaavuuden, muistin ja neglect-oireen lievittymistä osana muuta kuntoutusta.

Barker-Collon ym. mukaan suhteellisen lieviä häiriöitä voi vähentää kompensaatiomenetelmin kroonisessa vaiheessa olevilla AVH-potilailla. Levinen ym. mukaan 7 viikon pituinen tavoitteenhallintaohjelman käyttäminen voi vähentää AVH-potilaiden toiminnanohjausongelmia. Winkensin ym. tutkimuksen mukaan systemaattinen 10 tunnin mittainen aikapaineen hallinnan harjoitusohjelma voi vähentää AVH-potilaiden arkitoimintoihin käyttämää aikaa. Lisäksi harjoitusohjelma voi lisätä strategioiden käyttöä.

Tarkkaavuuden säätelyn kuntoutus:

Ciceronen ym. katsauksen perusteella tarkkaavuuden kohentumisen on todettu säilyvän parhaiten silloin, kun kuntoutuksessa keskitytään harjoittamaan kompleksisia tarkkaavuuden toimintoja (esim. valikoiva ja jaettu tarkkaavaisuus) prosessointinopeuden parantamiseen tähtäävän kuntoutuksen sijaan. Lisäksi mm. palautteen anto, kuntoutujan kannustus ja tämän itsetunnon tukeminen ovat olleet yhteydessä kuntoutuksen tuloksellisuuteen. Tulokset paranevat etenkin silloin, kun terapeutti on aktiivinen ja kuntoutuksessa käytetään arkitoimintojen kannalta merkityksellisiä menetelmiä.

Ciceronen ym. katsauksen perusteella tarkkaavuuden häiriöiden subakuutin ja kroonisen vaiheen strategiapainotteinen tietokonepohjainen kuntoutusharjoittelu vähentää selvästi aivovammapotilaiden tarkkaavuusongelmia. Myös AVH-potilaat saattavat hyötyä kuntoutuksesta. Barker-Collon ym. mukaan systemaattinen tarkkaavuuden eri alueisiin kohdennettu ohjelma voi parantaa AVH-potilaiden tarkkaavuushäiriöitä. Lincolnin ym. mukaan vireyden ja tarkkaavuuden kuntoutus tietokoneavusteisella reaktioharjoittelulla voi kohentaa edellämainittujen taitojen hallintaa AVH-potilailla, mutta uudemman katsauksen perusteella tutkimustietoa tarvitaan lisää.

Sturmin ym. mukaan perusfunktioiden, kuten vigilanssin ja vireyden häiriöiden spesifi kuntoutus ja valikoivan tarkkaavuuden epäspesifi kuntoutus voivat vähentää oireita AVH-potilailla. Couilletin ym. tutkimuksen mukaan tarkkaavuuden jakamiseen kohdennettu harjoittelu voi vähentää ko. toimintojen vaikeuksia aivovammapotilailla.

! Couilletin interventiossa harjoiteltiin kahden asian samanaikaista suorittamista sekä kynä-paperimenetelmin että tietokonepohjaisilla tehtävillä. Harjoitteet liittyivät päivittäiseen elämään.

Muistitoimintojen kuntoutus:

Ciceronen ym. katsauksen perusteella muististrategioiden käyttö vähentää selvästi etenkin aivovammapotilaiden lieviä muistivaikeuksia. Evansin ym. mukaan virheettömän oppimisen menetelmä on amnesiapotilailla yrityksen ja erehdyksen kautta oppimista tehokkaampaa. Menetelmää on tutkittu paljon osana muuta muistitutkimusta. Virheettömän oppimisen menetelmässä tavoitteena on kohentaa tietojen ja taitojen hallintaa implisiittisen oppimisen kautta. Lisäksi löytyy tutkimusnäyttöä siitä, että virheettömän oppimisen menetelmä on hyödyllistä erityisesti kompensatoristen strategioiden opettamisessa kroonisen vaiheen aivovammapotilailla.

Wilsonin ym. mukaan elektroninen muistiapu ja ohjaussysteemi  voivat parantaa muisti- ja toiminnanohjaushäiriöisten AVH- ja aivovammapotilaiden päivittäistä toimintakykyä. AVH-potilailla tulos ei säilynyt ohjaussysteemin poistamisen jälkeen, joten apuvälineen jatkuva käyttö lienee tarpeellista.

Ciceronen ym. katsauksen perusteella ryhmäkuntoutus voi lievittää oireita aivovammapotilailla, ja lisäksi apuvälineiden käyttöön ohjeistuksesta voi olla hyötyä AVH- ja aivovammapotilailla. Westerbergin ym. tutkimuksen mukaan intensiivinen ja systemaattinen työmuistin kuntoutusohjelma sekä säännöllisesti annettu palaute voivat vähentää AVH-potilaiden koettuja kognitiivisia oireita ja parantaa työmuistia.

ETENEVÄT OIREKUVAT

Etenevistä oirekuvista artikkelissa käsiteltiin MS-tautia, Alzheimerin tautia sekä siihen liittyvää lievää muistiin rajoittuvaa kognitiivista heikentymistä (amnestic MCI). Etenevien häiriöiden osalta kuntoutus on tärkeää aloittaa varhain, ja oireiden ollessa lieviä keskitytään kuntoutujaan itseensä. Oireiden edetessä kuntoutuksessa painottuu ympäristön mukauttaminen.

MS-taudin kuntoutus:

Rosti-Otajärven ja Hämäläisen katsauksen perusteella suoria kognitiivisia harjoitteita sekä kompensaatiokeinojen opettelua sisältävä kuntoutus lievittää MS-potilaiden kognitiivisia oireita ja mielialaoireita. Lisäksi kuntoutus voi lievittää uupumusoireita. Ryhmämuotoinen kognitiivinen interventio voi vaikuttaa käyttäytymisen säätelyn ongelmiin, ja suoraan kognitiivisen oireen harjoittamiseen perustuva tietokonepohjainen kuntoutus voi kohentaa MS-potilaiden kognitiivista suorituskykyä sekä lievittää depressiivisiä oireita ja uupumusoireita.

Alzheimerin taudin neuropsykologinen kuntoutus:

Alzheimerin taudin kuntoutukseen käytetään sekä kognitiivista kuntoutusta että kognitiivista harjoittelua. Kognitiivinen kuntoutus on yksilöllistä kuntoutusta, ja siinä määritellään henkilökohtaisesti kuntoutuksen tavoitteet. Kognitiivisessa harjoittelussa käytetään pääasiassa standardoituja tehtäviä. 

Bottinon ym. mukaan lääkehoidon tukena annettu ryhmämuotoinen kognitiivinen kuntoutus, joka pyrkii päivittäistoimintojen, kognitiivisten taitojen ja sosiaalisten interaktioiden kohennukseen, voi kohentaa kognitiivista suoriutumista ja työmuistin toimintaa AT-potilailla enemmän kuin pelkkä lääkehoito.

! Kuntoutuksessa käytettiin mm. aika- ja paikkaorientaation ja ulkoisten muistitukien harjoittelua.

Léonien ym. katsauksen perusteella kognitiivinen kuntoutus, joka sisältää mm. muistitoimintojen ja prosessointinopeuden kohentamiseen pyrkivää kuntoutusta sekä psykoedukaatiota, voi kohentaa MCI-potilaiden muistisuoriutumista (44%) ja subjektiivisia arvioita muistin, elämänlaadun ja mielialan suhteen (49%). Kaikissa katsauksen tutkimuksista kohentumista tapahtui vähintään jollakin mitatuista osa-alueista. Tsolakin ym. mukaan kognitiivinen kuntoutus, joka sisältää mm. kognitiivista stimulaatiota ja psykoterapeuttisia menetelmiä, voi kohentaa MCI-potilaiden kognitiivista toimintakykyä etenkin toiminnanohjauksen, kielellisen muistin ja visuokonstruktiivisten taitojen osa-alueilla. Tutkimuksen tulokset yleistyivät koskemaan myös päivittäistä toimintakykyä. Kontrolliryhmälle ei tarjottu lainkaan kuntoutusta, ja heidän toimintakyky laski seuranta-aikana.

Sitzerin ym. mukaan kognitiivinen harjoittelu voi kohentaa AT-potilaiden toimintakykyä, ja hyödyt näkyivät etenkin toiminnanohjauksen, kielellisen ja visuaalisen muistin sekä päivittäistoimintojen alueilla. Clairen ja Woodsin katsauksen mukaan kognitiivisen harjoittelun tehokkuutta ei kuitenkaan ole voitu vahvistaa Alzheimerin taudin kuntoutuksessa.

Kawashiman ym. mukaan ääneen lukeminen ja laskeminen voi kohentaa tai ylläpitää AT-potilainen kognitiivista toimintakykyä ja kommunikaatiotaitoja. Näyttöä löytyy myös tietokonepohjaisten interventioiden vaikutuksesta MCI-potilaiden kognitiivisen suoriutumiskyvyn kohentumiseen. Cochrane-katsauksen perusteella realiteettiorientaatioterapia, jossa vahvistetaan potilaan orientaatiota aikaan, paikkaan ja itseensä, voi vähentää dementiapotilaiden kognitiivisia vaikeuksia ja käyttäytymisvaikeuksia. Lisäksi muisteluterapian toimivuudesta on alustavaa näyttöä. Sen sijaan vahvistamisterapian toimivuudesta ei ole tarpeeksi näyttöä.

Yhteenveto

• Visuospatiaalisten häiriöiden subakuutin ja kroonisen vaiheen kuntoutuksesta on selvää hyötyä AVH-potilaiden neglect-oirekuvan lieventymisessä. Etenkin intensiivinen etsintäharjoittelu ja palautteen anto lisäävät kuntoutuksen hyötyä.

• Kielellisten toimintojen kuntoutus vähentää selvästi aivovammapotilaiden sosiaalisen kommunikaation vaikeuksia. Lisäksi kuntoutuksen intensiteetti vaikuttaa merkittävästi siitä saatavaan hyötyyn. Kuntoutus vähentää kielellisiä häiriöitä myös AVH-potilailla.

• Apraksioiden kuntoutuksessa spesifien liikkeiden harjoittelu ja strategiaharjoittelu voi lievittää AVH-potilaiden päivittäistoimintojen vaikeuksia.

• Metakognitiivinen strategiaharjoittelu vähentää selvästi aivovammapotilaiden toiminnanohjauksen häiriöitä. Lisäksi toiminnanohjauksen kuntoutuksen vaikuttavuudesta on alustavaa näyttöä AVH-potilailla.

• Tarkkaavuuden säätelyn strategiapainotteinen kuntoutus vähentää selvästi tarkkaavuushäiriöitä subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa aivovammapotilailla. Kuntoutus voi vähentää tarkkaavuuden häiriöitä AVH-potilailla. 

• Kompensatoristen muististrategioiden käyttö vähentää selvästi muistivaikeuksia aivovammapotilailla lievien muistihäiriöiden kohdalla. Virheettömän oppimisen menetelmän käyttäminen vähentää sekä elektronisen muistiavun ja ohjaussysteemin käyttäminen voi vähentää muistivaikeuksia AVH- ja aivovammapotilailla. Työmuistikuntoutusohjelma ja apuvälineiden käyttöön ohjeistus voi vähentää AVH-potilaiden työmuistivaikeuksia.

• Kognitiivinen kuntoutus vähentää MS-potilaiden kognitiivisia oireita ja mielialaoireita. Lisäksi kuntoutuksesta voi olla hyötyä uupumusoireiden, depressiivisten oireiden sekä kognitiivisen suorituskyvyn kohentamisessa.

• Alzheimerin taudin kuntoutuksessa kognitiivinen harjoittelu, kognitiivinen kuntoutus ja realiteettiorientaatioterapia voi kohentaa kognitiivisia ja päivittäistoimintoja sekä vähentää käyttäytymiseen liittyviä vaikeuksia. 

Neuropsykologisen kuntoutuksen tavoitteita ovat kognitiivisissa toiminnoissa tapahtuva koheneminen ja näiden siirtyminen käytännön toimintaan, potilaan elämänlaadun paraneminen ja hänen sopeutuminen muuttuneeseen toimintakykyyn sekä potilaan emotionaalinen tasapainoisuus ja tilanteen hyväksyminen.